Pars officialis
.
Прізвище, ім’я та по-батькові Грицак Вадим Михайлович
Вік 24 роки (09.11.1977 р.н.)
Національність українець
Освіта. Середня.
Професія бухгалтер
Домашня адреса. Вул. Миколайчука 15/62
Дата поступлення 31.01.02
Ким направлений: обласною поліклінікою
Діагноз при поступленні: Струс головного мозку.Забійні рани мяких покривів голови.
Клінічний діагноз: Струс головного мозку.Забійні рани мяких покривів голови.
Querellae aegroti.
Хворий скаржиться на головний біль,та біль в ділянках ран, нудоту, блювання, головокружіння, загальну слабість.
Anamnesis morbi.
Зі слів хворого його побили 31.01.02. незнайомі по вул.Хоткевича. Була втрата свідомості на протязі 2 хв.Після отримання травми відмічалися: Сонливість,млявість, блювання, з попередньою нудотою. Доставлений в ОКЛ швидкою допомогою(ургентно).Де було проведено первинну хірургічну обробку забійних ран в лівій скроневопотиличній та лобній ділянках, під знеболенням Sol. Novocaini 5%- 20 ml.Ускладнень не було.
Anamnesis vitae.
Грицак Вадим Михайлович народився 09.11.1977 р. в м. Івано-Франківську. Ріс і розвивався в добрих матеріально-побутових умовах, в розумовому та фізичному розвитку від своїх ровесників не відставав, але в старших класах віідмічав швидке збільшення маси тіла. Закінчив середню школу №5. В 1998році закінчив економічний коледж. В 6 років перехворів вітряною віспою, в 10 років була проведена апендиктомія. В 1995 році - оперативно пролікований гайморит.
Одружений, проживає з дружиною. Здоров’я родичів задовільне. Спадковий анамнез не обтяжений. Вірусний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує у себе та у родичів. Палить до 10 сигарет в день, спиртним не зловживає. В дитинстві був алергоз на укус бджоли, який проявився місцевими явищами: припухлість, свербіж, почервоніння.. Харчування нерегулярне.
Status praesens objectivus.
Загальний стан пацієнтка на момент обстеження задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Температура 36.8оС. ЧСС 80 ударів на хвилину, АТ 130/80 мм. рт. ст.
Шкіра бліда, бархатиста, тепла, волога на дотик. Тургор та еластичність збережені. Видимі слизові блідо-рожеві.
Підшкірно-жирова клітковина розвинена помірно, товщина жирової складки між лопатками складає 1 см .
М’язова система. Загальний розвиток м’язів задовільний, тонус м’язів добрий, при пальпації м’язи неболючі.
Кісткова система. Кінцівки симетричні, звичайної форми, череп мезоцефалічної форми. У хребті наявні всі фізіологічні вигини. Деформації хребта, грудної клітки, тазу, кінцівок відсутні.
Cуглоби звичайної конфігурації, активна та пасивна рухомість в суглобах в межах норми. При пальпації та рухах кістки та суглоби неболючі.
Доступні пальпації лімфатичні вузли не пальпуються.
Дихальна система:
Скарги: відсутні
При огляді: Форма грудної клітки правильна, циліндрична, симетрична, лопатки прилягають до грудної клітки. Над і підключичні ділянки виражені помірно, ширина міжреберних проміжків звичайна. Дихання через ніс— вільне, ритмічне, з частотою 17 за хв; тип дихання змішаний. Обидві половини грудної клітки рівноцінно приймають участь в акті дихання; Епігастральний кут наближається до прямого, кут Людовика помірно-виражений. Хребет у грудному відділі без викривлень. Пальпація: грудна клітка задовільної резистентності, не болюча, еластичність знижена. Голосове тремтіння над симетричними ділянками однакової інтенсивності, однакове на всьому протязі над легенями.
Порівняльна перкусія: ясний легеневий звук на всьому протязі над легенями. Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок спереду: справа - 2,5см, зліва - 2,5см;
Висота стояння верхівок ззаду: верхівки обох легень знаходяться на рівні остистого відростка VII шийного хребця:
Ширина полів Креніга: справа і зліва по 5см;
Нижні межі легень
Рухомість нижнього краю легень збережена (по лопатковій лінії: справа - 6 см, зліва - 6 см).
Аускультація: на всьому протязі легень вислух...
